García-González E, González-Tarancón R, Aramendía M, Rello L. Analytical interference by monoclonal immunoglobulins on the direct bilirubin AU Beckman Coulter assay: the benefit of unsuspected diagnosis from spurious results. Clin Chem Lab Med. 2016;54(8):1329-35. (originalni članak)

Literaturni podaci pokazuju da paraproteini mogu interferirati u brojnim analitičkim tehnikama, među koje spadaju i rutinske biokemijske pretrage. Naime, testovi za određivanje ukupnog bilirubina (T-Bil) na analizatorima tvrtke Roche i direktnog bilirubina (D-BIL) na AU platformama tvrtke Beckman Coulter pokazuju neodgovarajuće rezultate, kao što su vrijednosti D-BIL>T-BIL ili vrlo niske/negativne vrijednosti D-BIL u prisutnosti paraproteina. Ako se pravovremeno otkriju, ove interferencije mogu ukazati na bolesnike s nedijagnosticiranom monoklonskom gamapatijom (MG).

Autori ovog članka su istraživali interferenciju kod određivanja D-BIL AU testom, u uzorcima seruma koji sadrže M protein (zajedno sa njegovim izoformama) i opisali protokol koji olakšava postavljanje dijagnoze MG na osnovu dobivenih neodgovarajućih rezultata D-BIL.

Tijekom razdoblja od 4 godine 15,4% (345 od 2235) uzoraka seruma koji su sadržavali M imunoglobuline imalo je neodgovarajuće rezultate D-BIL, iako nije utvrđen jasan odnos između veličine ili izoforme M komponente i interferencije. Kod ukupno 22 bolesnika MG je dijagnosticirana temeljem analitičke greške kod određivanja D-BIL.

Budući da AU analizatori ne dopuštaju automatsko označavanje greške na osnovu fotometrijskih očitanja, postavljen je protokol po kojem su u laboratorijskom informacijskom sustavu (LIS) označeni svi sumnjivi rezultati D-BIL. Sumnjivim su smatrane sve D-BIL vrijednosti iznad vrijednosti T-BIL ili ispod 0,4 mg/L. Prema protokolu, u slučaju niskih rezultata D-BIL, specijalist je odlučio hoće li ponoviti ili odobriti mjerenja, na osnovu prethodnih kliničkih i laboratorijskih podataka o bolesniku, dostupnih u LIS-u. Potvrđeno je da većina lažnih D-BIL rezultata pripada bolesnicima za koje je već poznato da imaju paraproteine (ili uzorcima s jakom hemolizom ili lipemijom) i samo su 2-3 uzorka dnevno (od ukupno 900 određenih D-BIL ) ponovo analizirani.

Uzorci za koje se nije znalo da sadrže paraproteine i kod kojih se sumnjalo u interferenciju, dodatno su provjereni kvantifikacijom imunoglobulina elektroforezom proteina i, ako je bilo potrebno, imunofiksacijom. Većini bolesnika kojima je na ovaj način dijagnosticirana MG, potvrđena su i druga patološka stanja kao što su upala pluća, poremećaji s bolovima u kostima, a neki su bili bez simptoma u vrijeme dijagnoze. U ovim je slučajevima uspostavljeni protokol pomogao postavljanju dijagnoze MG nekoliko mjeseci ranije, što je velika prednost za bolesnike.

Interferencija paraproteina na D-BIL AU testu specifična je za M protein. Kod pacijenata za koje se zna da imaju paraproteine u serumu, ovo saznanje može poslužiti da se izbjegne dodatna obrada, ali pacijentima kojima MG nije dijagnosticirana, navedeni protokol može dovesti do rane potvrde prisutnosti M komponente i postavljanja pravovremene dijagnoze. Treba potaknuti proizvođače da u tehničke informacije o D-BIL uključe podatke o interferencijama. Time će educirati nove korisnike i,što je najvažnije, razviti sustav praćenja reakcijskih podataka i omogućiti pravovremeno otkrivanje neodgovarajućih rezultata mjerenja D-BIL.

Pripremila: Erika Jurčić-Karlović, KB Sveti Duh, Zagreb

Plebani M. Towards a new paradigm in laboratory medicine: the five rights. Clin Chem Lab Med 2016; 54 (12): 1881-91. (stručno mišljenje)

Dijagnostičko ispitivanje se može podijeliti u pet dijelova: pred-predanalitička, predanalitička, analitička, postanalitička i post-postanalitička faza. Pri tome su pogreške najrjeđe prisutne u analitičkoj fazi. Kako bismo smanjili moguće pogreške u ostalim fazama, potrebno je pridržavati se odgovarajućih pet pravila za svaku fazu ispitivanja uzorka.

Ispravna pred-predanalitička faza obuhvaća sljedećih pet pravila:

1. pravilna identifikacija bolesnika,
2. pravilno vrijeme ponavljanja ispitivanja,
3. podobnost primjenjenog testa,
4. pravilno uzorkovanje,
5. pravilni transport uzorka.

Velik napredak postignut je u ispitivanju predanalitičke faze ispitivanja. Kako bi izbjegli moguće pogreške potrebno je pridodati pažnju navedenim pravilima:

1. pravilna separacija uzorka (npr. uvjeti centrifugiranja),
2. pravilna predobrada uzorka,
3. pravilno alikvotiranje uzorka,
4. pravilno sortiranje uzoraka,
5. pravilno usmjeravanje uzoraka.

Postanalitička faza obuhvaća validaciju rezultata, izvještavanje i arhiviranje dobivenih rezultata ispitivanja. Pet pravila koji omogućuju izbjegavanje pojave pogreške su:

1. prikladan TAT ( engl. turnaround time),
2. pravilna validacija rezultata ispitivanja,
3. primjena pravilnih mjernih jedinica,
4. primjena pravilnih referentnih intervala,
5. primjena pravilnih kritičnih vrijednosti.

Post-postanalitika odvija se izvan laboratorija pri čemu liječnik prima, interpretira i koristi podatke dobivene iz laboratorija kako bi odredio pravilan tretman pacijenta čiji je uzorak obrađen u laboratoriju. Pet pravila koji se odnose na post-postanalitiku su:

1. pravovremeno izdavanje rezultata,
2. ispravna interpretacija nalaza,
3. pravilno korištenje dobivenih nalaza za dijagnozu i terapiju bolesnika,
4. pravilno praćenje rezultata laboratorijskih testova,
5. ispravna dokumentacija.

Iako se od laboratorija očekuje što brže izdavanje rezultata i najmanja moguća cijena obrade uzorka, bitno je da su dobiveni nalazi točni i precizni kako bi bolesniku omogućili ispravnu dijagnozu, terapiju i prognozu bolesti. Unatoč svim pritiscima okoline važno je pridržavati se navedenih preporuka kako bi se izbjegle moguće pogreške u svim fazama dijagnostičkog ispitivanja.

Pripremila: Ana Dojder, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet

C. Söderström A, Nybo M, Nielsen C, J. Vinholt P. The effect of centrifugation speed and time on pre-analytical platelet activation. Clin Chem Lab Med 2016; 54(12): 1913-1920. (originalni članak)

Aktivnost trombocita određuje se iz pune krvi ili plazme bogate trombocitima koja se dobije laganim centrifugiranjem kako bi se uklonili eritrociti i leukociti te osiguralo zaostajanje trombocita u plazmi. U tom postupku važno je izbjeći in vitro aktivaciju trombocita koja je moguća ako se primjene neodgovarajući uvjeti centrifugiranja. Aktivacijom trombocita iz njihovih granula oslobađaju se različite tvari koje predstavljaju potencijalne interferencije laboratorijskih testova.

Cilj ovog ispitivanja bio je odrediti kako brzina i trajanje centrifugiranja utječu na predanalitičku aktivaciju trombocita i broj trombocita u plazmi i plazmi bogatoj trombocitima. Također, ispitivali su utjecaj centrifugiranja na trombocitne konstante i agregaciju trombocita.

U ispitivanju su sudjelovale zdrave osobe (16 žena i 15 muškaraca, IQR: 25-34 godine) čija je krv uzorkovana u epruvete koje su sadržavale EDTA ili citrat kao antikoagulans. Plazma koja je korištena za određivanje aktivnosti trombocita centrifugirana je 10 minuta pri 2000 g te je potom supernatant recentrifugiran pri istim uvjetima. Koncentracija stanica određena je iz plazme koja je centrifugirana pri 15 različitih uvjeta brzine i trajanja centrifugiranja (80-250 g, 5-15 min), dok su uzorci plazme bogate trombocitima koji su korišteni za određivanje aktivacije trombocita i njihove agregacije centrifugirani 10 minuta pri 100-250 g. Aktivacija trombocita praćena je određivanjem P-selektina protočnom citometrijom. P-selektin je komponenta α-granula trombocita koji je eksprimiran na staničnoj površini egzocitiranih granula nakon aktivacije trombocita. Optičkom agregometrijom je određena agregacija trombocita koja je potaknuta dodatkom arahidonske kiseline, adenozin difosfata (ADP) ili peptidom koji aktivira trombinske receptore (TRAP).

Rezultati su pokazali da je aktivacija trombocita veća primjenom većih brzina centrifugiranja. Otprilike 50% trombocita prisutnih u EDTA i citratnoj plazmi se aktiviraju primjenom uobičajenih uvjeta centrifugiranja (2000 g, 10 minuta). Broj trombocita u uzorcima plazme se smanjuje povećanjem brzine centrifugiranja, ali trombociti se potpuno uklanjaju tek recentrifugiranjem plazme. Nisu uočene razlike u agregaciji trombocita primjenom različitih brzina centrifugiranja, dok je zamijećeno smanjenje trombocitnih konstanti (MPV, IPF i PDW) pri većim brzinama centrifugiranja.

Pripremila: Ana Dojder, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet

Sciacovelli L, Lippi G, Zrica Sumarac Z, West J, del Pino Castro IG, Furtado Vieira K, Ivanov A, Plebani M, on behalf of the Working Group “Laboratory Errors and Patient Safety” of International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Quality Indicators in Laboratory Medicine: the status of the progress of IFCC Working Group "Laboratory Errors and Patient Safety" project. Clin Chem Lab Med 2017;55(3):348-357. (IFCC Position paper)

Spoznaja o pogreškama nužna je u svim kliničkim laboratorijima jer omogućava ispravnu procjenu stupnja rizika i njegove usporedbe rizicima drugih laboratorija u svrhu vrednovanja rada. Pokazatelji kvalitete (engl. Quality indicators, QIs) namijenjeni smanjenju rizika za nastajanje pogrešaka na štetu bolesnika. Uspostava prigodnog modela je zahtjevna, potrebno je znanje o pogreškama mjerenja u laboratorijima diljem svijeta koji se razlikuju u svojoj organizaciji, upravljanju i populaciji bolesnika. Također, ovisi o izboru metoda mjerenja koje se trebaju kontrolirati.

Radna grupa IFCC-a Pogreške u laboratoriju i sigurnost bolesnika od 2008. godine realizira projekt kojim bi se definirao Model pokazatelja kvalitete (MQI) i harmonizirale metode prikupljanja podataka. Model (MQI) se koristi od 2014. godine te uključuje vrednovanje svakog pokazatelja i njihovo uvođenje u laboratorijsku rutinu.

Ovaj članak opisuje napredak MQI projekta te prikazuje rezultate za svaki pokazatelj za 2014., 2015. godinu i prvih 6 mjeseci 2016. godine. Podaci su prikupljeni iz 59 laboratorija (Argentina, Austrija, Brazil, Estonija, Njemačka, Velika Britanija, Indija, Italija, Kina, Hrvatska, Španjolska, Švicarska, Srbija i Urugvaj). Rezultati su dobiveni na godišnjoj razini te su izračunate vrijednosti za 25., 50. i 75. percentilu.

Korišteni pokazatelji kvalitete:

- predanalitička faza: neprikladni uzorci (hemolizirani, zgrušani, neodgovarajućeg volumena, neoznačeni, nezaprimljeni, krivo zadani)
- analitička faza: nezadovoljeni kriteriji unutarnje i vanjske kontrole kvalitete
- postanalitička faza: neprikladno vrijeme izdavanja nalaza (engl. Turnaround time, TAT), pogrešno izdavanje nalaza

Prema ISO 15189 (2012), laboratoriji trebaju prepoznati kritične aktivnosti u cjelokupnom mjerenju i uvesti pokazatelje kvalitete za praćenje mogućih pogrešaka. Međunarodni standardi akreditacije laboratorija i odobrene smjernice ne navode odgovarajući broj pokazatelja kvalitete laboratorija i MQI projekt ne traži da se koriste svi ponuđeni pokazatelji. Svaki laboratorij bi trebao sam odlučiti koliko i koje pokazatelje kvalitete može usvojiti u svom laboratoriju. MQI projekt ukazuje na važnost korištenja pokazatelja kvalitete u unaprijeđenju sigurnosti bolesnika.

Pokazatelji kvalitete su dio koheretne i koordinirane strategije za poboljšanje kontrole kvalitete i kao takvi se trebaju konstantno preispitivati i ažurirati u skladu sa zahtjevima akreditacije i znanstvenim preporukama s ciljem kontinuiranog unaprijeđenja rada u laboratoriju.

Pripremila: Dora Vuljanić, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet