Trondsetas L, Mikkelsen G, Alsos Lian I. The effects of dry ice exposure on plasma pH and coagulation analyses. Clin Chem Lab Med 2018; 56(1): 59–64. (originalni članak)

Suhi led (CO2) se uobičajeno koristi za transport uzoraka krvi, ali često se ne uzima u obzir kako takav način transporta može biti uzrok predanalitičkih pogrešaka. CLSI smjernice navode da se uzorci za koagulacijsku analizu nakon transporta sa suhim ledom trebaju otvoriti i minimalno 15 minuta otapati pri 37 oC kako bi izbjegli zadržavanje CO2 i posljedično smanjenje pH, no time se povećava rizik kontaminacije uzorka. Dokazano je da skladištenje uzoraka plazme sa suhim ledom uzrokuje pad pH vrijednosti ako se nakon izlaganja suhom ledu drže na temperaturi -20 oC, što se može spriječiti pohranom uzoraka na -80 oC.
Cilj istraživanja bio je ispitati utjecaj izloženosti uzorka plazme suhom ledu na pH i najčešće korištene koagulacijske parametre (APTV, fibrinogen, antitrombin, protein C, protein S, INR).
Obrađena su 4 alikvota svakog uzorka prema sljedećem postupku:

• svježa citratna plazma odmah analizirana (R1),
• skladištenje na -20 oC tijekom 48 sata prije analize (R2),
• skladištenje na -20 oC tijekom 24 sata, potom u spremnik sa suhim ledom tokom sljedeća 24 sata prije analize (R3),
• skladištenje na -20 oC tijekom 24 sata, potom u spremnik sa suhim ledom tokom sljedeća 24 sata te na -80 oC sljedeća 24 sata do analize, stimulirajući transport uzorka (R4).

Vrijednost P<0,001 se smatrala statistički značajnom.
Uzorci izloženi suhom ledu tijekom 24 sata (R3) imali su statistički značajno snižen pH u odnosu na sve ostale protokole kojima su uzorci bili podvrgnuti. PT-INR i APTV su bili statistički značajno produljeni u uzorcima izloženima suhom ledu (R3) u odnosu na ostale protokole kojima su uzorci izloženi. Isti učinak je zamijećen kod fibrinogena i proteina C, dok koncentracija antitrombina i proteina S nije značajno promijenjena nakon izlaganja suhom ledu.
Navedene promjene pH i koagulacijskih parametara mogu se izbjeći ako se nakon skladištenja sa suhim ledom, uzorci drže 24 sata na -80 oC (R4).

Pripremila: Ana Dojder, KB Sveti Duh, Zagreb

Luksic AH, Nikolac Gabaj N, Miler M, Dukic L, Bakliza A, Simundic AM. Visual assessment of hemolysis affects patient safety. Clin Chem Lab Med 2018;56(4):574-581. (originalni članak)

Hemoliza predstavlja najčešću pogrešku u predanalitičkoj fazi obrade uzorka krvi (serum, plazma). Jedan od načina procjene stupanja hemolize procjenjuje je vizualni pregled uzorka te na temelju definiranih graničnih vrijednosti hemolize za svaki test, laboratorijsko osoblje odlučuje koji rezultati analize uzorka se mogu izdati. Ovaj način procjene nije standardiziran i vrlo je sklon pogreškama jer ljudsko oko može vidjeti crvenkastu boju hemolitičnog uzorka tek pri koncentracijama hemoglobina > 0,3 g/L, i to kod uzoraka koji nisu ikterični. Ikterija otežava vizualno očitavanje hemolize.
Cilj istraživanja bio je ispitati točno i pouzdanost obrade hemolitičnih uzoraka i procijeniti rizik utjecaja laboratorijske pogreške na sigurnost bolesnika.
Istraživanje je obuhvaćalo sve uzorke zaprimljene u laboratorij iz hitne ambulante tijekom tjedan dana. Laboratorijski tehničari su vizualno očitavali stupanj hemolize uzorka usporedbom sa slikom 8 uzoraka različitog stupnja hemolize. Primijenjene su granične vrijednosti za svaki pojedini test prema uputama proizvođača (Beckman Coulter, Brea, CA, SAD i Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Njemačka). U laboratorijskom nalazu istaknut je komentar ukoliko je riječ o hemolitičnom uzorku.
Rizik za sigurnost bolesnika je procijenjen prema 5x5 tablici različitih kategorija težine štetnosti bolesnika (S) koja ovisi o tome koliko rezultat nalaza utječe na kliničku odluku i učestalosti pojave pogreške (O).
Ukupno je obrađeno 3185 uzoraka od kojih je 495 (15,5%) bilo hemolizirano. Kod 102/495 uzoraka nije zapisan komentar da je uzorak hemolitičan. 31% laboratorijskih nalaza dobivenih obradom hemolitičnih uzoraka je pogrešno obrađeno: 20,7% nalaza je izdano iako je prisutna koncentracija hemoglobina koja predstavlja interferenciju za analizirane biokemijske parametre te 10,3% laboratorijskih nalaza nije napravljeno iako nije bila prisutna moguća interferencija.
Najveći rizik za bolesnikovu sigurnost je procijenjen za troponin T, željezo i ukupni bilirubin koji mogu utjecati na kliničku odluku liječnika.

Pripremila: Ana Dojder, KB Sveti Duh, Zagreb

Buoro S, Lippi G. Harmonization of laboratory hematology: a long and winding journey. Clin Chem Lab Med 2018. pii: /j/cclm.ahead-of-print/cclm-2018-0161/cclm-2018-0161.xml. (uvodnik)

Tijekom posljednjih nekoliko godina u laboratorijskoj hematologiji je postignut veliki tehnološki razvoj koji je doveo do pojave novih parametara, kao što su broj eritroblasta, broj nezrelih granulocita (IG), nezreli trombociti (IPF), prosječni sadržaj hemoglobina po retikulocitu (RET-He). Međutim, navedeni napredak uzrokovao je povećanje tehnološke heterogenosti i time ugrozio harmonizaciju različitih hematoloških analizatora. Najveća heterogenost je prisutna kod morfoloških i drugih alarma koji jako ovise o instrumentu i tehnici rada. Dosad je osobito puno truda uloženo u harmonizaciju morfoloških alarma za abnormalnosti limfocita. Opis koji se koristi za isti morfološki alarm, primjerice atipične limfocite, često se znatno razlikuje kod različitih analizatora.
Morfološki pregled razmaza periferne krvi i dalje je bitan za dijagnosticiranje različitih hematoloških poremećaja. Unatoč tome, i dalje je neodgovarajuća kompetencija laboratorijskog osoblja koja se javlja kao uzrok ili posljedica manjkavog dogovora prilikom odluke kada je zaista potrebno pregledavati razmaz periferne krvi nakon analize na hematološkom brojaču. Također je zadatak nekoliko radnih grupa definirati korištenu nomenklaturu za opis stanica te poboljšati standardizaciju mikroskopske analize.
Potrebna je kontinuirana edukacija i usavršavanje laboratorijskog osoblja kako bi mogli pratiti brzi tehnološki napredak laboratorijske hematologije te je potrebno uložiti puno truda u harmonizaciju cijelog dijagnostičkog hematološkog procesa.

Pripremila: Ana Dojder, KB Sveti Duh, Zagreb

Dupuy AM, Cristol JP, Vincent B, Bargnoux AS, Mendes M, Philibert P et al. Stability of routine biochemical analytes in whole blood and plasma/serum: focus on potassium stability from lithium heparin. Clin Chem Lab Med 2018;56(3):413-421. (originalni članak)

Stabilnost analita u venskoj krvi varira zbog različitih uvjeta tijekom predanalitičke faze (transport uzoraka s udaljenih kliničkih odjela, centrifugiranje, vremenski odmak od uzorkovanja do mjerenja i temperaturni uvjeti). S ciljem da se utvrdi mogućnost izvođenja naknadnih pretraga, ispitana je stabilnost biokemijskih analita u venskoj krvi pod rutinskim uvjetima.
U istraživanju je sudjelovalo 10 davatelja krvi kojima je izvađeno po 7 uzoraka u epruvete s litijevim heparinom (6-mL Vacuette) te 7 uzoraka u serumske epruvete (Beckman Dickinson Vacutainer). Referentni uzorak svakog davatelja propisno je centrifugiran 10min na 2000g. Ostali uzorci centrifugirani su u različitim vremenskim odmacima (nakon 2, 4, 6, 8, 12 i 24 sata). Nakon analize, primarne epruvete pohranjene su na 4°C te ponovno analizirane nakon određenog vremena (2, 4, 6, 8, 12 i 24 sata). Sva mjerenja provedena su na analizatoru Cobas 8000 (Roche Diagnostics, Meylan, France).
Odgođeno vrijeme centrifugiranja značajno utječe na koncentraciju kalija u plazmi (stabilan do 4h) dok mu je stabilnost povećana (do 12h) ako se uzorak odmah centrifugira i pohrani na 4°C. Bikarbonati i LDH stabilni su do 8h u necentrifugiranim epruvetama te nakon centrifugiranja pokazuju najmanju stabilnost zbog čega nije preporučeno da se naknadno analiziraju. C-peptid, osteokalcin i PTH stabilni su do 6h u necentrifugiranim epruvetama i nakon centrifugiranja. Ostali analiti stabilni su do 24h u primarnim epruvetama prije centrifugiranja te do 48h nakon centrifugiranja ako su uzorci pohranjeni na 4°C.
Zbog produljenog dodira plazme/seruma sa stanicama dolazi do oslobađanja unutarstaničnih analita (kalij, fosfor, magnezij, LDH) zbog čega dolazi do lažno povišenih koncentracija u plazmi/serumu te smanjene stabilnosti tih analita.

Pripremila: Dora Vuljanić, KB Sveti Duh, Zagreb

Winter T, Lange A, Hannemann A, Nauck M, Müller C. Contamination of dried blood spots - an underestimated risk in newborn screening. Clin Chem Lab Med 2018;56(2):278-284. (originalni članak)

Novorođenački probir obuhvaća testove za detekciju metaboličkih poremećaja djece koji mogu biti životno ugrožavajući ako se ne prepoznaju dovoljno rano. Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi kako različita onečišćenja utječu na rezultate probira.
U istraživanju je sudjelovalo 15 odraslih osoba kojima je kap krvi bila nanesena na 10 filter papira po osobi. Odmah nakon nanošenja na filter papir, još neosušena kap krvi kontaminirana je s 9 različitih substanci (kremom za dječji osip, vlažnim maramicama, dezinficijensom, tekućinama za dojenčad, majčinim mlijekom, ultrazvučnim gelom, stolicom i urinom). Jedan filter papir od svake osobe nije bio kontaminiran te je predstavljao kontrolni uzorak. Uzorci su analizirani tjedan dana nakon sakupljanja. Mjerenja 45 analita izvedena su na VICTOR2D florimetru i tandem masenoj spektrometriji (MS/MS). Razlike kontaminiranih i nekontaminiranih uzoraka (kontrole) ispitane su Wilcoxonovim testom.
Kontaminacija fecesom povećava koncetracije analita u cističnoj fibrozi (IRT) mjerenih iz suhe kapi krvi za 53,3%. Kontaminacija hipoalergijskom tekućinom za novorođenčad povećava koncentracije analita u fenilketonuriji za 42,2%, dok urin utječe na 28,9% koncentracija svih analita. Krema za dječji osip, dezinficijens, vlažne maramice i ultrazvučni gel nisu utjecali na koncentracije analita mjerenih u probiru.
Iako je probir iz suhe kapi krvi jednostavan i brz, vrlo praktičan za pohranu i transport, nevidljiva onečišćenja suhe kapi krvi često uzrokuju lažno pozitivne rezultate i tako predstavljaju ozbiljan rizik kod dijagnostike metaboličkih bolesti novorođenčadi.

Pripremila: Dora Vuljanić, KB Sveti Duh, Zagreb

den Elzen WPJ, Cobbaert CM, Klein Gunnewiek JMT, Bakkeren DL, van Berkel M, Frasa MAM et al. Glucose and total protein: unacceptable interference on Jaffe creatinine assays in patients. Clin Chem Lab Med 2018 Feb 5. pii: /j/cclm.ahead-of-print/cclm-2017-1170/cclm-2017-1170.xml. (pismo uredniku)

Točna mjerenja serumskog kreatinina ključna su za pravilno utvrđivanje glomerularne filtracije (eGFR) te dijagnozu i klasifikaciju kronične bubrežne bolesti. Iako su razlike između enzimske i Jaffe metode za mjerenje kreatinina znatno smanjene standardizacijom kalibracije, nisu iskorijenjeni utjecaji ostalih kromogena (ketoni, proteini i glukoza) na Jaffe metodu. Cilj ovog istraživanja bio je ispitati utjecaj glukoze i proteina na metode mjerenja kratinina i eGFR klasifikaciju.
U istraživanju je ispitano 78 uzoraka bolesnika sa koncentracijama proteina <65 g/L ili >75 g/L te koncentracijama glukoze <7 mmol/L ili >15 mmol/L. Koncentracije kreatinina mjerene su u duplikatu enzimskom i Jaffe metodom na 4 platforme: Abbott (Architect), Beckman-Coulter (UniCel DxC 860i), Roche (Cobas 6000), Siemens (Vista).
Različite koncentracije glukoze i proteina nisu utjecale na mjerenja kreatinina enzimskom metodom. U suprotnosti s time, Jaffe metoda pokazala je negativno odstupanje od -6 µmol/L kreatinina kod niskih koncentracija proteina (50 g/L) te pozitivno odstupanje od +4 µmol/L kreatinina kod visokih koncentracija proteina (80 g/L). Pozitivno odsupanje u mjerenju kreatinina (+33 µmol/L) zapaženo je u uzorcima s visokim koncentracijama glukoze (30 mmol/L). Dobivena odstupanja uzrokovala su pogrešne klasifikacije eGFR-a na svim platformama (>20% iznad stvarnog eGFR-a u uzorcima s niskim koncentracijama proteina i glukoze; >30% ispod stvarnog eGFR-a kod visokih koncentracija proteina i glukoze).
S obzirom da stadiji kronične bubrežne bolesti direktno ovise o eGFR-u, sistemska odstupanja u mjerenjima kreatinina Jaffe metodom zbog interferencija glukoze i proteina predstavljaju ozbiljni rizik za pogrešnu klasifikaciju, praćenje i liječenje pacijenata.

Pripremila: Dora Vuljanić, KB Sveti Duh, Zagreb

García-González E, González-Tarancón R, Aramendía M, Rello L. Analytical interference by monoclonal immunoglobulins on the direct bilirubin AU Beckman Coulter assay: the benefit of unsuspected diagnosis from spurious results. Clin Chem Lab Med. 2016;54(8):1329-35. (originalni članak)

Literaturni podaci pokazuju da paraproteini mogu interferirati u brojnim analitičkim tehnikama, među koje spadaju i rutinske biokemijske pretrage. Naime, testovi za određivanje ukupnog bilirubina (T-Bil) na analizatorima tvrtke Roche i direktnog bilirubina (D-BIL) na AU platformama tvrtke Beckman Coulter pokazuju neodgovarajuće rezultate, kao što su vrijednosti D-BIL>T-BIL ili vrlo niske/negativne vrijednosti D-BIL u prisutnosti paraproteina. Ako se pravovremeno otkriju, ove interferencije mogu ukazati na bolesnike s nedijagnosticiranom monoklonskom gamapatijom (MG).

Autori ovog članka su istraživali interferenciju kod određivanja D-BIL AU testom, u uzorcima seruma koji sadrže M protein (zajedno sa njegovim izoformama) i opisali protokol koji olakšava postavljanje dijagnoze MG na osnovu dobivenih neodgovarajućih rezultata D-BIL.

Tijekom razdoblja od 4 godine 15,4% (345 od 2235) uzoraka seruma koji su sadržavali M imunoglobuline imalo je neodgovarajuće rezultate D-BIL, iako nije utvrđen jasan odnos između veličine ili izoforme M komponente i interferencije. Kod ukupno 22 bolesnika MG je dijagnosticirana temeljem analitičke greške kod određivanja D-BIL.

Budući da AU analizatori ne dopuštaju automatsko označavanje greške na osnovu fotometrijskih očitanja, postavljen je protokol po kojem su u laboratorijskom informacijskom sustavu (LIS) označeni svi sumnjivi rezultati D-BIL. Sumnjivim su smatrane sve D-BIL vrijednosti iznad vrijednosti T-BIL ili ispod 0,4 mg/L. Prema protokolu, u slučaju niskih rezultata D-BIL, specijalist je odlučio hoće li ponoviti ili odobriti mjerenja, na osnovu prethodnih kliničkih i laboratorijskih podataka o bolesniku, dostupnih u LIS-u. Potvrđeno je da većina lažnih D-BIL rezultata pripada bolesnicima za koje je već poznato da imaju paraproteine (ili uzorcima s jakom hemolizom ili lipemijom) i samo su 2-3 uzorka dnevno (od ukupno 900 određenih D-BIL ) ponovo analizirani.

Uzorci za koje se nije znalo da sadrže paraproteine i kod kojih se sumnjalo u interferenciju, dodatno su provjereni kvantifikacijom imunoglobulina elektroforezom proteina i, ako je bilo potrebno, imunofiksacijom. Većini bolesnika kojima je na ovaj način dijagnosticirana MG, potvrđena su i druga patološka stanja kao što su upala pluća, poremećaji s bolovima u kostima, a neki su bili bez simptoma u vrijeme dijagnoze. U ovim je slučajevima uspostavljeni protokol pomogao postavljanju dijagnoze MG nekoliko mjeseci ranije, što je velika prednost za bolesnike.

Interferencija paraproteina na D-BIL AU testu specifična je za M protein. Kod pacijenata za koje se zna da imaju paraproteine u serumu, ovo saznanje može poslužiti da se izbjegne dodatna obrada, ali pacijentima kojima MG nije dijagnosticirana, navedeni protokol može dovesti do rane potvrde prisutnosti M komponente i postavljanja pravovremene dijagnoze. Treba potaknuti proizvođače da u tehničke informacije o D-BIL uključe podatke o interferencijama. Time će educirati nove korisnike i,što je najvažnije, razviti sustav praćenja reakcijskih podataka i omogućiti pravovremeno otkrivanje neodgovarajućih rezultata mjerenja D-BIL.

Pripremila: Erika Jurčić-Karlović, KB Sveti Duh, Zagreb

Plebani M. Towards a new paradigm in laboratory medicine: the five rights. Clin Chem Lab Med 2016; 54 (12): 1881-91. (stručno mišljenje)

Dijagnostičko ispitivanje se može podijeliti u pet dijelova: pred-predanalitička, predanalitička, analitička, postanalitička i post-postanalitička faza. Pri tome su pogreške najrjeđe prisutne u analitičkoj fazi. Kako bismo smanjili moguće pogreške u ostalim fazama, potrebno je pridržavati se odgovarajućih pet pravila za svaku fazu ispitivanja uzorka.

Ispravna pred-predanalitička faza obuhvaća sljedećih pet pravila:

1. pravilna identifikacija bolesnika,
2. pravilno vrijeme ponavljanja ispitivanja,
3. podobnost primjenjenog testa,
4. pravilno uzorkovanje,
5. pravilni transport uzorka.

Velik napredak postignut je u ispitivanju predanalitičke faze ispitivanja. Kako bi izbjegli moguće pogreške potrebno je pridodati pažnju navedenim pravilima:

1. pravilna separacija uzorka (npr. uvjeti centrifugiranja),
2. pravilna predobrada uzorka,
3. pravilno alikvotiranje uzorka,
4. pravilno sortiranje uzoraka,
5. pravilno usmjeravanje uzoraka.

Postanalitička faza obuhvaća validaciju rezultata, izvještavanje i arhiviranje dobivenih rezultata ispitivanja. Pet pravila koji omogućuju izbjegavanje pojave pogreške su:

1. prikladan TAT ( engl. turnaround time),
2. pravilna validacija rezultata ispitivanja,
3. primjena pravilnih mjernih jedinica,
4. primjena pravilnih referentnih intervala,
5. primjena pravilnih kritičnih vrijednosti.

Post-postanalitika odvija se izvan laboratorija pri čemu liječnik prima, interpretira i koristi podatke dobivene iz laboratorija kako bi odredio pravilan tretman pacijenta čiji je uzorak obrađen u laboratoriju. Pet pravila koji se odnose na post-postanalitiku su:

1. pravovremeno izdavanje rezultata,
2. ispravna interpretacija nalaza,
3. pravilno korištenje dobivenih nalaza za dijagnozu i terapiju bolesnika,
4. pravilno praćenje rezultata laboratorijskih testova,
5. ispravna dokumentacija.

Iako se od laboratorija očekuje što brže izdavanje rezultata i najmanja moguća cijena obrade uzorka, bitno je da su dobiveni nalazi točni i precizni kako bi bolesniku omogućili ispravnu dijagnozu, terapiju i prognozu bolesti. Unatoč svim pritiscima okoline važno je pridržavati se navedenih preporuka kako bi se izbjegle moguće pogreške u svim fazama dijagnostičkog ispitivanja.

Pripremila: Ana Dojder, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet

C. Söderström A, Nybo M, Nielsen C, J. Vinholt P. The effect of centrifugation speed and time on pre-analytical platelet activation. Clin Chem Lab Med 2016; 54(12): 1913-1920. (originalni članak)

Aktivnost trombocita određuje se iz pune krvi ili plazme bogate trombocitima koja se dobije laganim centrifugiranjem kako bi se uklonili eritrociti i leukociti te osiguralo zaostajanje trombocita u plazmi. U tom postupku važno je izbjeći in vitro aktivaciju trombocita koja je moguća ako se primjene neodgovarajući uvjeti centrifugiranja. Aktivacijom trombocita iz njihovih granula oslobađaju se različite tvari koje predstavljaju potencijalne interferencije laboratorijskih testova.

Cilj ovog ispitivanja bio je odrediti kako brzina i trajanje centrifugiranja utječu na predanalitičku aktivaciju trombocita i broj trombocita u plazmi i plazmi bogatoj trombocitima. Također, ispitivali su utjecaj centrifugiranja na trombocitne konstante i agregaciju trombocita.

U ispitivanju su sudjelovale zdrave osobe (16 žena i 15 muškaraca, IQR: 25-34 godine) čija je krv uzorkovana u epruvete koje su sadržavale EDTA ili citrat kao antikoagulans. Plazma koja je korištena za određivanje aktivnosti trombocita centrifugirana je 10 minuta pri 2000 g te je potom supernatant recentrifugiran pri istim uvjetima. Koncentracija stanica određena je iz plazme koja je centrifugirana pri 15 različitih uvjeta brzine i trajanja centrifugiranja (80-250 g, 5-15 min), dok su uzorci plazme bogate trombocitima koji su korišteni za određivanje aktivacije trombocita i njihove agregacije centrifugirani 10 minuta pri 100-250 g. Aktivacija trombocita praćena je određivanjem P-selektina protočnom citometrijom. P-selektin je komponenta α-granula trombocita koji je eksprimiran na staničnoj površini egzocitiranih granula nakon aktivacije trombocita. Optičkom agregometrijom je određena agregacija trombocita koja je potaknuta dodatkom arahidonske kiseline, adenozin difosfata (ADP) ili peptidom koji aktivira trombinske receptore (TRAP).

Rezultati su pokazali da je aktivacija trombocita veća primjenom većih brzina centrifugiranja. Otprilike 50% trombocita prisutnih u EDTA i citratnoj plazmi se aktiviraju primjenom uobičajenih uvjeta centrifugiranja (2000 g, 10 minuta). Broj trombocita u uzorcima plazme se smanjuje povećanjem brzine centrifugiranja, ali trombociti se potpuno uklanjaju tek recentrifugiranjem plazme. Nisu uočene razlike u agregaciji trombocita primjenom različitih brzina centrifugiranja, dok je zamijećeno smanjenje trombocitnih konstanti (MPV, IPF i PDW) pri većim brzinama centrifugiranja.

Pripremila: Ana Dojder, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet

Sciacovelli L, Lippi G, Zrica Sumarac Z, West J, del Pino Castro IG, Furtado Vieira K, Ivanov A, Plebani M, on behalf of the Working Group “Laboratory Errors and Patient Safety” of International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Quality Indicators in Laboratory Medicine: the status of the progress of IFCC Working Group "Laboratory Errors and Patient Safety" project. Clin Chem Lab Med 2017;55(3):348-357. (IFCC Position paper)

Spoznaja o pogreškama nužna je u svim kliničkim laboratorijima jer omogućava ispravnu procjenu stupnja rizika i njegove usporedbe rizicima drugih laboratorija u svrhu vrednovanja rada. Pokazatelji kvalitete (engl. Quality indicators, QIs) namijenjeni smanjenju rizika za nastajanje pogrešaka na štetu bolesnika. Uspostava prigodnog modela je zahtjevna, potrebno je znanje o pogreškama mjerenja u laboratorijima diljem svijeta koji se razlikuju u svojoj organizaciji, upravljanju i populaciji bolesnika. Također, ovisi o izboru metoda mjerenja koje se trebaju kontrolirati.

Radna grupa IFCC-a Pogreške u laboratoriju i sigurnost bolesnika od 2008. godine realizira projekt kojim bi se definirao Model pokazatelja kvalitete (MQI) i harmonizirale metode prikupljanja podataka. Model (MQI) se koristi od 2014. godine te uključuje vrednovanje svakog pokazatelja i njihovo uvođenje u laboratorijsku rutinu.

Ovaj članak opisuje napredak MQI projekta te prikazuje rezultate za svaki pokazatelj za 2014., 2015. godinu i prvih 6 mjeseci 2016. godine. Podaci su prikupljeni iz 59 laboratorija (Argentina, Austrija, Brazil, Estonija, Njemačka, Velika Britanija, Indija, Italija, Kina, Hrvatska, Španjolska, Švicarska, Srbija i Urugvaj). Rezultati su dobiveni na godišnjoj razini te su izračunate vrijednosti za 25., 50. i 75. percentilu.

Korišteni pokazatelji kvalitete:

- predanalitička faza: neprikladni uzorci (hemolizirani, zgrušani, neodgovarajućeg volumena, neoznačeni, nezaprimljeni, krivo zadani)
- analitička faza: nezadovoljeni kriteriji unutarnje i vanjske kontrole kvalitete
- postanalitička faza: neprikladno vrijeme izdavanja nalaza (engl. Turnaround time, TAT), pogrešno izdavanje nalaza

Prema ISO 15189 (2012), laboratoriji trebaju prepoznati kritične aktivnosti u cjelokupnom mjerenju i uvesti pokazatelje kvalitete za praćenje mogućih pogrešaka. Međunarodni standardi akreditacije laboratorija i odobrene smjernice ne navode odgovarajući broj pokazatelja kvalitete laboratorija i MQI projekt ne traži da se koriste svi ponuđeni pokazatelji. Svaki laboratorij bi trebao sam odlučiti koliko i koje pokazatelje kvalitete može usvojiti u svom laboratoriju. MQI projekt ukazuje na važnost korištenja pokazatelja kvalitete u unaprijeđenju sigurnosti bolesnika.

Pokazatelji kvalitete su dio koheretne i koordinirane strategije za poboljšanje kontrole kvalitete i kao takvi se trebaju konstantno preispitivati i ažurirati u skladu sa zahtjevima akreditacije i znanstvenim preporukama s ciljem kontinuiranog unaprijeđenja rada u laboratoriju.

Pripremila: Dora Vuljanić, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet

Henny J, Vassault A, Boursier G, Vukasovic I, Mesko Brguljan P, Lohmander M, Ghita I, Andreu FA, Kroupis C, Sprongl L, Thelen MH, Vanstapel FJ, Vodnik T, Huisman W, Vaubourdolle M; Working Group Accreditation and ISO/CEN standards (WG-A/ISO) of the EFLM. Recommendation for the review of biological reference intervals in medical laboratories. Clin Chem Lab Med 2016;54(12):1893-1900. (EFLM preporuke)

Ovaj dokument se temelji na originalnim IFCC i CLSI preporukama te predlaže smjernice za terminologiju, metode za ispitivanje referentnih granica i procedure za korištenje u laboratorijima. Pravilno utvrđeni referentni interval za svaku kvantitativnu analizu, jedan je od glavnih kriterija za donošenje medicinske odluke.

Prilikom uvođenja novog testa ili nove metode, ukoliko nema literaturnih podataka, laboratoriji se koriste osnovnim protokolom za utvrđivanje referentnih intervala. Ako postoje literaturni podaci, preporuča se primjena već objavljenih referentnih intervala. Ključno je kontrolirati i minimalizirati predanalitičke faktore (priprema osobe i uzorkovanje) kako bi se mogli odrediti kriteriji uključivanja i isključivanja.

IFCC protokol smatra se „zlatnim standardom“, ali je previše kompleksan i zbog toga neprikladan za rutinske analize u laboratorijima. Nerealno je očekivati da će svaki laboratorij utvrđivati svoje referentne intervale za svaku novu metodu koju uvodi. Glavna poteškoća je odabir „zdravih“ osoba i kriterija isključivanja. U svezi s tim, preporuča se samo „revizija verifikacije“ već objavljenih referentnih intervala. Također, IFCC/CLSI predlažu smjernice za određene slučajeve:

- usporedba analitičkih sustava stare i nove metode/analizatora (regresijski pravac)
- usporedba populacija (preuzimanje već objavljenih referentnih intervala ili referentnih intervala proizvođača)

Problem odabira referentnih osoba može se riješiti multicentričnim istraživanjima kojima se ujedinjuju podaci različitih laboratorija u svrhu utvrđivanja referentnih intervala. U ovom slučaju treba se osigurati sljedivost predanalitičkih i analitičkih faktora, odabir referentnih uzoraka i statističkih metoda. Konačno, preporuča se da svaki laboratorij prilagodi dobivene referentne intervale svojoj okolini.

Pripremila: Dora Vuljanić, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet

Ceriotti F, Fernandez-calle P, Klee GG, Nordin G, Sandberg S. Criteria for assigning laboratory measurands to models for analytical performance specifications defined in the 1st EFLM Strategic ConferenceClin Chem Lab Med 2017; 55(2): 189-194. (originalni članak)

Na 1. konferenciji Europske federacije za kliničku kemiju (EFLM) održanoj 2014.godine u Milanu definirana su 3 teorijska modela kojima se mogu procijeniti analitičke izvedbe laboratorijskih testova. U ovom članku su opisani kriteriji za razvrstavanje laboratorijskih testova u pojedini model za procjenu analitičkih izvedbi.

Laboratorijski testovi koji se mogu dodijeliti modelu 1 moraju imati dobro definirani ulogu i značaj prilikom donošenja odluka o konačnoj dijagnozi. Takvi testovi imaju definirane granične vrijednosti koje su potvrđene znanstvenim publikacijama. Primjeri takvih testova su sljedeći:

- ukupni te HDL i LDL kolesterol su laboratorijski testovi koji imaju klinički značaj pri procjeni kardiovaskularnog rizika;
- glukoza i HbA1c su testovi koji imaju dijagnostički značaj pri dijagnozi i liječenju šećerne bolesti;
- albumin ima klinički značaj kod bolesnika na dijalizi; vrijednosti albumina>40 g/L su dobar prognostički znak, dok koncentracija albumina>35 g/L uz β2-mikroglobulin<3,5 mg/L može poslužiti za klasifikaciju stadija 1 multiplog mijeloma;
- hemoglobin ima klinički značaj u dijagnozi anemija;
- neutrofilni granulociti - vrijednosti < 0,5x109/L su povezane s visokim rizikom od teških infekcija;

Modelu 2 se mogu dodijeliti laboratorijski testovi koji nemaju direktni klinički značaj, ali njihova biološka varijabilnost može pomoći prilikom utvrđivanja konačne dijagnoze jer se promjenom koncentracija pojedinih analita mogu javiti određeni simptomi. Primjeri:

- elektroliti i minerali (Na, K, Cl, P, Mg, Ca) - koncentracije ovih analita regulirane su hormonima i bubrezima;
- kreatinin i ureja - koncentracija ovih analita regulirana je bubrežnim putem;

Pod model 3 mogu se ubrojiti testovi koji ne spadaju u prva dva modela. Još nije točno definiran način procjene analitičkih izvedbi testova u ovom modelu, ali predložena je procjena izvedbi pomoću rezultata vanjske procjene kvalitete. Primjer takvih testova su koncentracije elektrolita u mokraći.

Pripremio: Roman Mihić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb