Sciacovelli L, Lippi G, Zrica Sumarac Z, West J, del Pino Castro IG, Furtado Vieira K, Ivanov A, Plebani M, on behalf of the Working Group “Laboratory Errors and Patient Safety” of International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Quality Indicators in Laboratory Medicine: the status of the progress of IFCC Working Group "Laboratory Errors and Patient Safety" project. Clin Chem Lab Med 2017;55(3):348-357. (IFCC Position paper)

Spoznaja o pogreškama nužna je u svim kliničkim laboratorijima jer omogućava ispravnu procjenu stupnja rizika i njegove usporedbe rizicima drugih laboratorija u svrhu vrednovanja rada. Pokazatelji kvalitete (engl. Quality indicators, QIs) namijenjeni smanjenju rizika za nastajanje pogrešaka na štetu bolesnika. Uspostava prigodnog modela je zahtjevna, potrebno je znanje o pogreškama mjerenja u laboratorijima diljem svijeta koji se razlikuju u svojoj organizaciji, upravljanju i populaciji bolesnika. Također, ovisi o izboru metoda mjerenja koje se trebaju kontrolirati.

Radna grupa IFCC-a Pogreške u laboratoriju i sigurnost bolesnika od 2008. godine realizira projekt kojim bi se definirao Model pokazatelja kvalitete (MQI) i harmonizirale metode prikupljanja podataka. Model (MQI) se koristi od 2014. godine te uključuje vrednovanje svakog pokazatelja i njihovo uvođenje u laboratorijsku rutinu.

Ovaj članak opisuje napredak MQI projekta te prikazuje rezultate za svaki pokazatelj za 2014., 2015. godinu i prvih 6 mjeseci 2016. godine. Podaci su prikupljeni iz 59 laboratorija (Argentina, Austrija, Brazil, Estonija, Njemačka, Velika Britanija, Indija, Italija, Kina, Hrvatska, Španjolska, Švicarska, Srbija i Urugvaj). Rezultati su dobiveni na godišnjoj razini te su izračunate vrijednosti za 25., 50. i 75. percentilu.

Korišteni pokazatelji kvalitete:

- predanalitička faza: neprikladni uzorci (hemolizirani, zgrušani, neodgovarajućeg volumena, neoznačeni, nezaprimljeni, krivo zadani)
- analitička faza: nezadovoljeni kriteriji unutarnje i vanjske kontrole kvalitete
- postanalitička faza: neprikladno vrijeme izdavanja nalaza (engl. Turnaround time, TAT), pogrešno izdavanje nalaza

Prema ISO 15189 (2012), laboratoriji trebaju prepoznati kritične aktivnosti u cjelokupnom mjerenju i uvesti pokazatelje kvalitete za praćenje mogućih pogrešaka. Međunarodni standardi akreditacije laboratorija i odobrene smjernice ne navode odgovarajući broj pokazatelja kvalitete laboratorija i MQI projekt ne traži da se koriste svi ponuđeni pokazatelji. Svaki laboratorij bi trebao sam odlučiti koliko i koje pokazatelje kvalitete može usvojiti u svom laboratoriju. MQI projekt ukazuje na važnost korištenja pokazatelja kvalitete u unaprijeđenju sigurnosti bolesnika.

Pokazatelji kvalitete su dio koheretne i koordinirane strategije za poboljšanje kontrole kvalitete i kao takvi se trebaju konstantno preispitivati i ažurirati u skladu sa zahtjevima akreditacije i znanstvenim preporukama s ciljem kontinuiranog unaprijeđenja rada u laboratoriju.

Pripremila: Dora Vuljanić, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet

Henny J, Vassault A, Boursier G, Vukasovic I, Mesko Brguljan P, Lohmander M, Ghita I, Andreu FA, Kroupis C, Sprongl L, Thelen MH, Vanstapel FJ, Vodnik T, Huisman W, Vaubourdolle M; Working Group Accreditation and ISO/CEN standards (WG-A/ISO) of the EFLM. Recommendation for the review of biological reference intervals in medical laboratories. Clin Chem Lab Med 2016;54(12):1893-1900. (EFLM preporuke)

Ovaj dokument se temelji na originalnim IFCC i CLSI preporukama te predlaže smjernice za terminologiju, metode za ispitivanje referentnih granica i procedure za korištenje u laboratorijima. Pravilno utvrđeni referentni interval za svaku kvantitativnu analizu, jedan je od glavnih kriterija za donošenje medicinske odluke.

Prilikom uvođenja novog testa ili nove metode, ukoliko nema literaturnih podataka, laboratoriji se koriste osnovnim protokolom za utvrđivanje referentnih intervala. Ako postoje literaturni podaci, preporuča se primjena već objavljenih referentnih intervala. Ključno je kontrolirati i minimalizirati predanalitičke faktore (priprema osobe i uzorkovanje) kako bi se mogli odrediti kriteriji uključivanja i isključivanja.

IFCC protokol smatra se „zlatnim standardom“, ali je previše kompleksan i zbog toga neprikladan za rutinske analize u laboratorijima. Nerealno je očekivati da će svaki laboratorij utvrđivati svoje referentne intervale za svaku novu metodu koju uvodi. Glavna poteškoća je odabir „zdravih“ osoba i kriterija isključivanja. U svezi s tim, preporuča se samo „revizija verifikacije“ već objavljenih referentnih intervala. Također, IFCC/CLSI predlažu smjernice za određene slučajeve:

- usporedba analitičkih sustava stare i nove metode/analizatora (regresijski pravac)
- usporedba populacija (preuzimanje već objavljenih referentnih intervala ili referentnih intervala proizvođača)

Problem odabira referentnih osoba može se riješiti multicentričnim istraživanjima kojima se ujedinjuju podaci različitih laboratorija u svrhu utvrđivanja referentnih intervala. U ovom slučaju treba se osigurati sljedivost predanalitičkih i analitičkih faktora, odabir referentnih uzoraka i statističkih metoda. Konačno, preporuča se da svaki laboratorij prilagodi dobivene referentne intervale svojoj okolini.

Pripremila: Dora Vuljanić, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet

Ceriotti F, Fernandez-calle P, Klee GG, Nordin G, Sandberg S. Criteria for assigning laboratory measurands to models for analytical performance specifications defined in the 1st EFLM Strategic ConferenceClin Chem Lab Med 2017; 55(2): 189-194. (originalni članak)

Na 1. konferenciji Europske federacije za kliničku kemiju (EFLM) održanoj 2014.godine u Milanu definirana su 3 teorijska modela kojima se mogu procijeniti analitičke izvedbe laboratorijskih testova. U ovom članku su opisani kriteriji za razvrstavanje laboratorijskih testova u pojedini model za procjenu analitičkih izvedbi.

Laboratorijski testovi koji se mogu dodijeliti modelu 1 moraju imati dobro definirani ulogu i značaj prilikom donošenja odluka o konačnoj dijagnozi. Takvi testovi imaju definirane granične vrijednosti koje su potvrđene znanstvenim publikacijama. Primjeri takvih testova su sljedeći:

- ukupni te HDL i LDL kolesterol su laboratorijski testovi koji imaju klinički značaj pri procjeni kardiovaskularnog rizika;
- glukoza i HbA1c su testovi koji imaju dijagnostički značaj pri dijagnozi i liječenju šećerne bolesti;
- albumin ima klinički značaj kod bolesnika na dijalizi; vrijednosti albumina>40 g/L su dobar prognostički znak, dok koncentracija albumina>35 g/L uz β2-mikroglobulin<3,5 mg/L može poslužiti za klasifikaciju stadija 1 multiplog mijeloma;
- hemoglobin ima klinički značaj u dijagnozi anemija;
- neutrofilni granulociti - vrijednosti < 0,5x109/L su povezane s visokim rizikom od teških infekcija;

Modelu 2 se mogu dodijeliti laboratorijski testovi koji nemaju direktni klinički značaj, ali njihova biološka varijabilnost može pomoći prilikom utvrđivanja konačne dijagnoze jer se promjenom koncentracija pojedinih analita mogu javiti određeni simptomi. Primjeri:

- elektroliti i minerali (Na, K, Cl, P, Mg, Ca) - koncentracije ovih analita regulirane su hormonima i bubrezima;
- kreatinin i ureja - koncentracija ovih analita regulirana je bubrežnim putem;

Pod model 3 mogu se ubrojiti testovi koji ne spadaju u prva dva modela. Još nije točno definiran način procjene analitičkih izvedbi testova u ovom modelu, ali predložena je procjena izvedbi pomoću rezultata vanjske procjene kvalitete. Primjer takvih testova su koncentracije elektrolita u mokraći.

Pripremio: Roman Mihić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Vasikaran S, Sikaris K, Kilpatrick E, French J, Badrick T, Osypiw J, Plebani M, on behalf of the IFCC WG Harmonization of Quality Assessment of Interpretative Comments. Assuring the quality of interpretative comments in clinical chemistry. Clin Chem Lab Med 2016; 54(12): 1901–1911 (IFCC position paper)

Željeni ishod laboratorijskih usluga je točna interpretacija rezultata laboratorijskih pretraga. Želja za interpretativnim komentarima proizlazi iz kliničkih, tehničkih i financijskih razloga. Klinički razlozi uključuju sigurnost bolesnika, kvalitetu prema akreditacijskim zahtjevima, zadovoljstvo liječnika, nove laboratorijske pretrage i obrazovanje, dok su tehnički razlozi nedostatak harmonizacije laboratorijskih informacija i povećanu elektroničku količina podataka. Financijski pokretači su natjecanje između kliničkih laboratorija i inicijativa za smanjenjem troškova.

U zemljama gdje laboratorijsko osoblje dodaje interpretativne komentare, postoje dobre povratne informacije od osoblja koje te nalaze dobiva. Primjerice, u anketi u Velikoj Britaniji, 88% liječnika i medicinskih sestara primarne zdravstvene zaštite korisnim smatra interpretativne komentare za hormone štitne žlijezde, gonadotropin i test tolerancije glukoze. U drugom istraživanju, pojedinci s visokom razinom LDL kolesterola na nalazu su dobivali komentar o mogućoj obiteljskoj hiperkolesterolemiji. Uočeno je znatno smanjenje LDL kolesterola jer su bolesnici češće odlazili na specijalistički pregled i kontrole ukoliko je na nalazu bio komentar.

Komentari se dodaju u poslijeanalitičkoj fazi laboratorijskog rada nakon što su dostupni podaci laboratorijskog testiranja. Morao bi biti kao smjernica koja će poboljšati konačni ishod bolesnika. U slučaju kada kvaliteta uzorka ugrožava rezultat laboratorijskih pretraga, komentar je ključna točka koja će obavijestiti liječnika da je potrebno ponoviti uzorkovanje. Abnormalne vrijednosti jednog analita mogu biti u korelaciji ili suprotnosti s drugim analitom. Tada komentar također može pomoći u interpretaciji nalaza. Odabir riječi koje će se koristiti u komentaru je također bitan. Izraze ʺdefinitivnoʺ, ʺindikativnoʺ i ʺvjerojatnoʺ potrebno je koristiti s oprezom jer mogu biti zbunjujući. Važno je da komentar bude kratak i jasan. U dugim se komentarima lako mogu izostaviti riječi što može dovesti do pogrešnog tumačenja.

Dobiveni analitički rezultat zahtijeva razumijevanje povezano s iskustvom za interpretaciju. Dokazivanje takvih sposobnosti ili osobnih vještina nije jednostavno u laboratorijskoj medicini jer pojedinci mogu imati vrlo različite uloge i odgovornosti, čak i kada rade u istoj laboratorijskoj jedinici. Predložena je struktura programa vanjske procjene kvalitete u elektronskom obliku koji bi obuhvaćao ocjenu kvalitete komentara iz područja opće kliničke kemije, endokrinologije, tumorskih biljega, elementa u tragovima, toksikologije i terapijskog nadzora lijekova. Osmišljen je kroz niz kliničkih slučajeva iz stvarnog života koji pokrivaju različite stupnjeve složenosti. Broj slučajeva po ciklusu i vremenski intervali između slučajeva trebali bi biti navedeni na početku programa. Komentari sudionika bi se uspoređivali s panelima. Kada je komentar sudionika identičan onome u panelu, ocjenjuje se kao optimalan. Ako se komentar razlikuje od onog u panelu i ne uklapa se u dijagnozu, smatra se nezadovoljavajućim.

Brzo i precizno dijagnosticiranje stanja bolesnika neophodno je za postizanje najboljeg ishoda pri čemu interpretativni komentari mogu pomoći. Sudjelovanje u programu vanjske procjene kvalitete bitno bi olakšalo i ujednačilo poboljšanje interpretacije komentara.

Pripremio: Alen Vrtarić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Hirst JA, McLellan JH, Price CP, English E, Feakins BG, Stevens RJ, Farmer AJ. Performance of point-of-care HbA1c test devices: implications for use in clinical practice - a systematic review and meta-analysis. Clin Chem Lab Med. 2017;55(2):167-180. (originalni članak)

Cilj ovog istraživanja bio je usporediti točnost i preciznost uređaja za određivanje HbA1c uz bolesnika s laboratorijskom metodom, koji su temeljeni na podacima iz objavljenih istraživanja, te raspraviti kliničke implikacije nalaza.

Uređaji uz bolesnike (engl. Point-of-care, POC) pružaju rezultat u vrlo kratkom vremenu te time omogućuju trenutno donošenje kliničke odluke i eventualnu promjenu terapije. No, sposobnost preciznog mjerenja mnogih uređaja za određivanje HbA1c dovedena je u pitanje. Neki od ovih uređaja ne ispunjavaju prihvaćene kriterije točnosti i preciznosti (koeficijent varijacije, CV<2% za HbA1c izražen u postocima).

Korištenjem Medline, Embase i Web of Science baza podataka u lipnju 2015. godine, pretraženi su objavljeni izvještaji koji uspoređuju POC uređaje za HbA1c i laboratorijsku metodu. Srednje odstupanje i varijabilnosti između POC uređaja i laboratorijskih ispitivanja uklopljeni su u meta-analizu. Dva neovisna istraživača pregledala su 1739 izvještaja. Uključili su 61 istraživanje u meta-analizu srednjeg odstupanja. Uređaji koji su ocijenjeni su: A1cgear, A1cNow, Afinion, B-analyst, Clover, Cobas B101, DCA 2000 / Vantage, HemoCue, Innovastar, Nycocard, Quo-Lab, Quo-test i SDA1cCare.

Srednje odstupanje i raspon od 2 standardne devijacije (2SD) pri određivanju HbA1c, između svakog POC uređaja i komparativne laboratorijske metode, pokazuju da postoji velika varijabilnost u odstupanju za većinu uređaja. Devet uređaja imaju negativno srednje odstupanje, koji je značajan za tri uređaja (Quo-Lab, DCA 2000 / Vantage i Innovastar). Četiri uređaja imaju pozitivno odstupanje, koji je značajan za 2 uređaja (B-analyst i SDA1cCare). Pokazala se znatna varijabilnost u odstupanjima između uređaja.

Budući da je većina uređaja imala negativna odstupanja, kao i velike standardne devijacije, njihova primjena u kliničkoj praksi može dovesti do razlike u terapijskoj odluci za razliku od rezultata laboratorijskih metoda. Rezultati POC uređaja, koji su niži od rezultata laboratorijskih metoda, mogu dovesti do neliječenja bolesnika sa povišenim vrijednostima HbA1c.

Pripremila: Dubravka Živković, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

van de Kerkhof D, Schmitz E, Moolenaar M, Schellings M, Boer AK, Boonen K. Interference of anticoagulants on coagulation testing. Clin Chem Lab Med 2016; 54(7): e207–e210. (pismo uredniku)

U kliničkoj praksi često se koriste antikoagulansi poput niskomolekularnog heparina (LMWH), nefrakcioniranog heparina (UHF), antagonista vitamina K (VKA) i direktnih antikoagulansa (dabigatran i rivaroksaban). Na žalost, laboratorij često nema podataka o primjeni antikoagulansa u liječenju, a kliničari nisu svjesni potencijalnih interferencija antikoagulansa na koagulacije pretrage.

Rutinski korišteni reagensi za protrombinsko vrijeme (PV) i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV) većinom su neosjetljivi na interferencije antagonistima vitamina K te LMWH. Cilj ovog istraživanja bio je ispitati utjecaj antikoagulansa na određivanje PV, APTV, INR, Trombinsko vrijeme (TV), diluiranog TV (dTV) te anti-Xa na analizatoru STA-R Evolution. Uzorci su podijeljeni u 6 grupa: VKA (n=22), LMWH (n=30), VKA+LMWH (n=30), UHF (n=6), dabigatran (n=26) i rivaroksaban (n=10). Na STR-R Evolution analizatoru određena su mjerenja za PV, INR, APTV, TV, dTV, anti-Xa rivaroksaban te anti-Xa LMWH. Granica detekcije za dTV, anti-Xa rivaroksaban te anti-Xa LMWH bila je 32,3 ng/ml, 30,7 ng/ml i 0,16 U/ml.

Istraživanje je pokazalo da nema interferencije rivaroksabana i VKA prilikom određivanja dTV-a te dabigatrana i VKA prilikom određivanja anti-Xa u vrijednostima iznad granice detekcije. LMWH interferira prilikom određivanja anti-Xa rivaroksaban i dTV, a UHF značajno interferira u svim testovima. Reagensi za PV i APTV su umjereno osjetljivi na interferenciju dabigatrana i rivaroksabana (porast PV vrijednosti 1,62 puta te APTV 2,05 puta iznad gornje granice referentnog intervala). Reagensi za PV i APTV bili su neočekivano osjetljivi na LMWH. Vrijednosti TV su bile očekivano visoke u uzorcima s dabigatranom, no TV je produžen i u prisustvu LMWH te rivaroksabana i VKA.

Interferencija oralnih antikoagulansa na dTV i anti-Xa je ograničena, ali i dalje može biti klinički značajna. Korištenje granice detekcije kao donje granice izvještavanja može biti nedostatno za isključivanje interferencije ostalih antikoagulansa. Laboratoriji trebaju biti svjesni utjecaja LMWH i VKA na rezultate PV i APTV te da TV može biti produžen, ne samo kod korištenja dabigatrana, već i kod primjene rivaroksabana i VKA.

Pripremila: Adriana Bokulić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Cadamuro J, Skocic M, Meisl B,. Raggam RB, Felder TK, Florian Pruller, Reinstadler K, Wiedemann H, Mrazek C. A diagnostic algorithm for the detection of inhibitors against coagulation Factor V. Clin Chem Lab Med 2016;54(7):e203-6. (pismo uredniku)

Prisutnost inhibitora faktora koagulacije ugrožava život bolesnika te je brza i točna dijagnoza od iznimne važnosti. Budući da analiza inhibitora faktora koagulacije nije rutinski dostupna u svim laboratorijima u ovom članku je prikazana detekcija inhibitora faktora V korištenjem standardnih koagulacijskih testova (protrombinsko vrijeme (PV), internacionalni normalizirani omjer (INR), aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV), trombinsko vrijeme(TV), fibrinogen, anti-Xa).

Prikazan je slučaj bolesnika koji primljen u bolnicu radi upale pluća i liječen antibiotskom terapijom kroz tri tjedna. Tijekom liječenja koagulacijski su parametri bili u granicama normale, ali dva tjedna nakon završetka liječenja javilo se bolno oteknuće noge s patološkim vrijednostima PV, INR i APTV. Primjena koncentrata kompleksa protrombina, vitamina K, plazme te koncentrata eritrocita nije dovela do normaliziranja vrijednosti. Vrijednosti TV su bile unutar referentnog intervala (RI), vrijednosti fibrinogena blago povišene, a vrijednosti faktora koagulacije II, V, VII, VIII, IX, X i XII iznimno snižene. Test miješanja je ukazivao na prisustvo jednog ili više inhibitora koagulacijskih faktora. Zbog vrijednosti PV, APTV i TV unutar RI, odnosno fibrinogena (mjerenog metodom po Claussu) blago iznad RI, isključena je prisutnost inhibitora faktora I, II, VII, VIII, IX, X i XII. Prisutnost inhibitora faktora FX isključena je negativnim rezultatom anti-Xa testa. Kandidat za daljnje istraživanje ostao je samo faktor V čije mjerenje u razrijeđenima je ukazalo na prisustvo inhibitora faktora V. Smatra se da je primjena beta-laktamaskih antibiotika dovela do stvaranja autoantitijela na faktor V.

Da bi se dijagnosticiralo ili posumnjalo na prisutnost inhibitora faktora V, u laboratorijima bez mogućnosti određivanja pojedinačnih faktora koagulacije, u članku autori zorno prikazuju algoritam koji koristi samo osnovne koagulacijske pretrage (PV, APTV, TV, fibrinogen i anti-Xa).

Pripremila: Adriana Bokulić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Radišić-Biljak V, Božičević S, Krhač M, Radeljak A, Vučić Lovrenčić M. Serum delipidation but not igh-speed centrifugation is effective in clearing lipemia interference in serum lipase activity measurement. Clin Chem Lab Med 2016; 54(9): e247-e248. (pismo uredniku)

Kliničke smjernice za dijagnozu akutnog pankreatitisa preporučuju određivanje aktivnosti lipaze, a ne amilaze. Međutim, kod bolesnika s takvom dijagnozom, lipemija je u većini uzoraka posljedica hipertrigliceridemije uzrokovane samim pankreatitisom i može interferirati kod određivanja aktivnosti lipaze. Prema smjernicama Instituta za kliničke i laboratorijske standarde (CLSI) za postupanje s interferencijama, ultracentrifugiranje je zlatni standard za uklanjanje lipoproteina u lipemičnim uzorcima. Međutim, većina laboratorija ne posjeduje ultracentrifugu što onemogućava praktičnu primjenu tih smjernica. Zbog toga je potrebno utvrditi prihvatljivije postupke za uklanjanje ove predanalitičke interferencije, koja znatno utječe na dijagnostiku akutnog pankreatitisa. Cilj ovog rada bio je procijeniti točnost rezultata mjerenja aktivnosti lipaze, dobivenih rutinskim laboratorijskim postupkom kod kojeg je poznat utjecaj lipemije u lipemičnim uzorcima. Uzorci za analizu su pripremljeni tehnikama dostupnim u rutinskm radu: centrifugiranjem velikom brzinom i uklanjanjem lipoproteina α-cyclodextrinom.

U postupak je uključeno 34 lipemična uzorka s koncentracijom triglicerida od 4,3 do 124,6 mmol/L. Za određivanje aktivnost lipaze u uzorcima korištene su dvije metode:

1) Beckman Coulter (BC) kolorimetrijska metoda s deklariranom interferencijom lipemije > 10% (> 700 mg/dL Intralipida).

2) Roche kolorimetrijska metoda za koju je deklarirano da lipemija nema utjecaj na određivanje aktivnosti lipaze, pa je ova metoda izabrana referentnom

Aktivnost lipaze izmjerena je u svježim lipemičnim uzorcima, i jednom i drugom metodom. Uzorci su zatim podijeljeni u dva alikvota. U prvom alikvotu seruma, lipemija je uklonjena centrifugiranjem velikom brzinom (Abbott TDX centrifuga, 11.226xg, 15 min). Drugi alikvot seruma (300 µl) je pomiješan s prethodno pripremljenom otopinom α-cyclodextrina (200 mg/dL, 300 µL), dobro promiješan i centrifugiran velikom brzinom (Abbott TDX centrifuga, 11.226xg, 15 min). Aktivnost lipaze je izmjerena u oba alikvota na oba analizatora. Rezultati dobiveni u alikvotima nakon uklanjanja lipemije s α-cyclodextrinom su korigirani zbog razrijeđenja.

Rezultati su pokazali statistički i klinički značajno odstupanje između aktivnosti lipaze u svježim lipemičnim uzorcima mjerenim objema uspoređivanim metodama [razlika (%): 36,4, 95% CI=22,1-50,6]. Promatrano odstupanje je bilo manje u alikvotima kojima je lipemija uklonjena centrifugiranjem velikom brzinom, ali je svejedno bilo statistički i klinički značajno [razlika (%): 22,2, 95% CI=10,6-33,8]. Međutim, aktivnost lipaze mjerena BC kolorimetrijskom metodom u alikvotima dobivenim nakon delipidiranja, nije se statistički značajno razlikovala od rezultata dobivenih Roche referentnom metodom [razlika (%): 4,2, 95% CI=1,4-9,8).

Rezultati dobiveni ovim radom potvrđuju da se aktivnost lipaze u serumu može točno određivati BC kolorimetrijskom metodom i u jako lipemičnim uzorcima, u kojima su lipoproteini uklonjeni α-cyclodextrinom.

Pripremila: Erika Jurčić-Karlović, KB Sveti Duh, Zagreb

Collinson P, Hammerer-Lercher A, Suvisaari J, Apple FS, Christenson RH, Pulkki K et al. How well do laboratories adhere to recommended clinical guidelines for the management of myocardial infarction: The CARdiac MArker Guidelines Uptake in Europe Study (CARMAGUE). Clin Chem 2016;62:1264-71. (originalni članak)

Radna grupa za srčane biljege Europskog udruženja za kliničku kemiju i laboratorijsku medicinu (EFLM) je provela nekoliko ispitivanja za procjenu korištenja preporuka ekspertnih skupina vezanih uz upotrebu srčanih biljega kod bolesnika sa sumnjom na infarkt miokarda. U ovoj publikaciji autori su prikazali kako se laboratoriji u Europi i Sjevernoj Americi pridržavaju preporuka iz kliničkih smjernica za srčane biljege. Osim toga, cilj im je bio da prikazati promjene u pridržavanju smjernica tijekom zadnjih 7 godina.

Istraživanje CARMAGUE sastojalo se od upitnika koji je pripremljen na temelju iskustva iz 2 prethodne ankete provedene 2006. i 2010. godine. Pitanja su obuhvaćala sljedeće teme: korištenje srčanog troponina (cTn) kao biljega u dijagnostici infarkta miokarda, korištenje drugih biljega (poput aktivnosti AST, LD, HBDH, CK i CK-MB), vrsta granice kliničke odluke koju koristi laboratorij (99-ta percentila ili koncentracija cTn s nepreciznošću od 10, odnosno 20%), intervali uzorkovanja za određivanje cTn (6-satni intervali i 3-satni za visoko osjetljive (hs) testove), podrijetlo protokola koji se koriste. Upitnik je poslan laboratorijima - sudionicima u Europi putem nacionalnih društava uključenih u EFLM i u Sjevernoj Americi preko AACC (engl. American Association for Clinical Chemistry). Svaki laboratorij – potencijalni sudionik je dobio putem e-maila pismo s poveznicom na upitnik.

442 laboratorija iz 36 europskih zemalja je sudjelovalo u anketi. Od ukupno 135 laboratorija koji su poslali odgovor, 91 laboratorij iz Sjeverne Amerike je poslao upitnike koji su sadržavali sve podatke potrebne za obradu. Rezultati ankete su pokazali da je cTn biljeg koji laboratoriji najčešće nude za dijagnosticiranje infarkta miokarda (98,6% europskih i 91,2% sjevernoameričkih laboratorija). U skladu s preporukama, zabilježen je značajan pad u korištenju ostalih biljega u odnosu na rezultate anketa iz 2006. i 2010. godine. Kod definiranja granica kliničke odluke došlo je do značajnog porasta udjela laboratorija koji koriste 99-tu percentilu, s tim da europski laboratoriji koriste 99-tu percentilu ili lokalno definirane granične koncentracije, a laboratoriji u Sjevernoj Americi koriste podatke o nepreciznosti. Dok se europski laboratoriji referiraju na podatke iz uputa o pakiranju testa, laboratoriji u Sjevernoj Americi provode verifikaciju specifikacija proizvođača. Prema rezultatima ankete, 94,1% laboratorija u Europi koristi hsTnT test, a samo 2 laboratorija su u vrijeme održavanja ankete koristila hsTnI test. U Sjedinjenim Američkim Državama hs testovi nisu dostupni. Detaljna analiza granica kliničke odluke pokazala je da većina laboratorija ne navodi točno deklarirane koncentracije cTn kod 99-te percentile ili 10% koeficijent varijacije (CV). Kod intervala uzorkovanja, 70,2% laboratorija u Europi, odnosno 75,4% laboratorija u Sjevernoj Americi je koristilo serijsko određivanje cTn u svim slučajevima. 64,2% europskih laboratorija nije koristilo apsolutnu ili relativnu razliku u rezultatima serijskih određivanja (δ), kao ni 81,9% sudionika u anketi iz Sjeverne Amerike. Od 2006. postoji pozitivan trend porasta protokola za cTn koji su nastali konsenzusom laboratorijskih stručnjaka i liječnika. Taj trend ne prati porast broja pisanih protokola, već se konsenzus o protokolu postiže neformalno, usmenim dogovorom. Zaključci ovog istraživanja su:

1) cTn je brzo prihvaćen kao glavni biljeg za dijagnosticiranje infarkta miokarda

2) Korištenje drugih biljega, koji se više ne preporučuju, je u konstantnom padu

3) 99-ta percentila se najčešće koristi kao granica kliničke odluke

4) Zabilježen je porast komunikacije između liječnika i laboratorijskih stručnjaka za definiranje protokola za određivanje cTn.

Pripremila: Lora Dukić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Ungerer JPJ, Tate JR, Pretorius CJ. Discordance with 3 cardiac troponin I and T assays: implications for the 99th percentile cutoff. Clin Chem 2016;62:1106-14. (originalni članak)

Cilj ovog istraživanja bio je odrediti, usporediti i harmonizirati referentne intervale za 3 testa za određivanje cTn na jednoj kohorti. Autori su testirali hipotezu da će iste osobe biti uključene u 1% populacije izvan referentnog intervala i da će se razlike u klasificiranju moći objasniti analitičkom nepreciznošću 3 testa.

Uzorkovanje venske krvi je provedeno u populaciji zdravih davatelja krvi. Svaki ispitanik je ispunio upitnik s demografskim podacima i informacijama o zdravstvenom stanju. Alikvotirani uzorci seruma su pohranjeni na -80°C. Prije obrade, uzorci su otopljeni centrifugirani prema preporučenim protokolima za testove tvrtki Beckman Coulter, Roche, odnosno Abbott.

Koncentracija cTn u uzorcima seruma ispitanika je određena korištenjem sljedećih testova: Abbott Architect STAT hs TnI na analizatoru Architect i2000SR, Beckman Coulter Access Accu TnI+3 na DxI800 i Roche Elecsys TnT hs test na Cobas e 601. Interferencije heterofilnih antitijela su ispitane inkubiranjem odabranih uzoraka u epruvetama s blokirajućim antitijelima. Određeni su slijepa proba (engl. limit of blank, LoB) i granica detekcije (engl. limit of detection, LoD) za Abbott i Beckman Coulter ponavljanjem mjerenja u uzorku diluenta i pool-ova uzoraka. Provjera slučajnih odstupanja za test cTnI Beckman Coulter je provedena analizom uzoraka u duplikatu. Rezultati su obrađeni odgovarajućim statističkim testovima. Neparametrijski referentni intervali s 90% intervalom pouzdanosti (CI) su određeni prema smjernicama Instituta za kliničke i laboratorijske standarde (engl. Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI). Za sva testiranja, osim provjere slučajnih odstupanja, koristili su se prvi rezultati određivanja u duplikatu za Beckman Coulter test.

Obrađeno je 2005 uzoraka dobrovoljnih davatelja krvi. Kod Abbott testa, koncentracije TnI kod 7 (0,35%) uzoraka su bile niže od deklarirane LoB (0,5 ng/L) i 145 (7,2%) niže od LoD (1,1 ng/L). Za Beckman Coulter test 928 (46,3%) je bilo niže od LoB 2,3 ng/L i 1324 (66,1%) niže od LoD (3,8 ng/L). Kod analize uzoraka s testom Roche cTnT 1121 (55,9%) je bilo niže od LoB (3 ng/L) i 1581 (78,9%) niže od LoD (5 ng/L). Jedan uzorak je isključen iz obrade zbog prisutnosti heterofilnih antitijela.

Za test tvrtke Roche nađene su značajne razlike kod klasificiranja koncentracija obzirom na spol ispitanika. Kod sva 3 testa nađena je povezanost dobi i raspodjele rezultata cTn. Dijagrami su pokazali da ne postoji podjednaka raspodjela istih uzoraka u 1% (iznad granične koncentracije). Sva 3 testa su istovremeno klasificirala samo 4 uzorka iznad 99-te percentile.

Rezultati ovog ispitivanja pokazali su koncentracije 99-tih percentila slične koncentracijama dobivenim u drugim istraživanjima (Abbott cTnI 28,9 ng/L, Beckman Coulter cTnI 31,3 ng/L i Roche cTnT 15,9 ng/L), ali uz to autori su dobili široke intervale pouzdanosti i slabo slaganje između ispitivanih testova. Široke CI koji se dobivaju čak i kod ispitivanja provedenih na velikim skupinama ispitanika autori tumače jednom od slabih strana korištenja 99-te percentile u populaciji s raspodjelom koncentracija pomaknutom u desno. Oni predlažu korištenje 97,5-te percentile koji je statistički robustnijiu graničnu vrijednost ili čak da se koncentracija granične vrijednosti izvede iz koncentracije medijana. Kod svih testova je primijećen porast koncentracija cTn paralelno s porastom dobi ispitanika, s postupnim rastom od 0,6-0,8 ng/L po dekadi. Korelacijski koeficijenti, κ statistika i analiza razlika pokazali su izrazito neslaganje između ispitivanih testova. Pretpostavka da će iste osobe biti uključene u 1% populacije iznad granične koncentracije sa sva 3 ispitivana testa i da će razlike u klasifikaciji biti moguće objasniti pomoću analitičke nepreciznosti je odbačena. Podudaranje između 2 cTnI testa je bilo bolje od pojedinačnih podudaranja s testom za cTnT, pretpostavlja se zbog razlike u dinamici otpuštanja i eliminaciji cTnI, odnosno cTnT. Autori su očekivali da će analiza razlika pokazati normalnu raspodjelu i da će biti funkcija analitičke nepreciznosti same metode. Međutim, dobivene varijance su bile veće od očekivanih, što ukazuje na doprinos nespecifičnih interakcija između uzorka i određene metode.

Zbog razlika u klasificiranju i širokog CI kod 99-te percentile, autori ne podržavaju raščlanjivanje referentnih intervala za cTn prema dobi i spolu. Zaključak ispitivanja je da se kod dijagnosticiranja infarkta miokarda manji naglasak stavi na graničnu vrijednost, a veći na δ vrijednosti.

Pripremila: Lora Dukić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

van der Vorm LN, Hendriks JCM, Laarakkers CM, Klaver SArmitage AE, Bamberg A et al. Toward worldwide hepcidin assay harmonization: identification of a commutable secondary reference material. Clin Chem 2016;62:993-1001. (originalni članak)

Hepcidin je peptidni hormon koji igra ključnu ulogu u metabolizmu željeza. Određivanje hepcidina je korisno u dijagnosticiranju i praćenju anemija. Širu upotrebu testa za određivanje koncentracije hepcidina u kliničkoj praksi ograničava nedovoljna standardizacija mjernih postupaka (MP). Cilj autora je harmonizacija koja se postiže kada su rezultati podudarni zbog sljedivosti prema sekundarnom referentnom materijalu (RM), tj. kalibratoru, kojem je vrijednost dodijeljena putem konsenzusa, poput prosječne vrijednosti metoda. Ovo istraživanje obuhvaća procjenu:

1) Analitičkih karakteristika korištenih mjernih postupaka (MP)

2) Trenutni i dostupni stupanj podudarnosti između MP

3) Prikladnost 8 različitih potencijalnih RM

4) Matematički simulirani uspjeh harmonizacije kod korištenja odabranog RM, izražen kao podudarnost i postavljen u kontekst ukupne dozvoljene pogreške (engl. total allowable error – TE).

U istraživanju su ispitane reproducibilnost, linearnost, komutabilnost i stabilnost. U istraživanju je sudjelovalo deset laboratorija. Koncentracija hepcidina je određivana različitim metodama (ELISA, LC-MS/MS, MALDI-TOF MS). Za istraživanje su korišteni uzorci heparinizirane plazme u širokom koncentracijskom rasponu. Nakon uzorkovanja plazma je pohranjena na -80°C do određivanja.

Kod statističke obrade podataka, izbačeni su rezultati koji su izrazito odstupali. U izračun CV su uključene koncentracije hepcidina koje su se mogle izmjeriti svim metodama. Analitičke karakteristike MP su izračunate na sljedeći način: reproducibilnost (CV) je izračunata na osnovi logaritamske transformacije rezultata mjerenja u triplikatu za 32 uzorka; korelacije su izračunate kao Spearmanov rank koeficijent između svake kombinacije 2 MP. Linearnost je procijenjena iz dijagrama očekivanih rezultata nasuprot rezultatima mješavina u različitim omjerima, i izražena kao sjecište a, nagib b i Pearsonov korelacijski koeficijent s pripadajućim CV (%).

Koncentracije hepcidina izmjerene u 64 uzorka su se razlikovale između MP. Reproducibilnost mjerenja se kretala od 2,9% za LC-MS/MS do 8,7% za ELISA. Korelacija MP je bila zadovoljavajuća i kretala se od 0,96-1,00, što ukazuje na činjenicu da je glavni uzrok nepodudarnosti MP kalibracija, a ne heterogenost hepcidina. Usporedivost analitičkih karakteristika (reproducibilnost, linearnost i međusobna korelacija) 10 MP omogućava harmonizaciju njihovih rezultata. Podudarnost između ispitivanih MP, izražena kao CV (%) između metoda je bila 28,6%. Udio nepreciznosti i nelinearnosti je bio relativno malen (10,8%, odnosno 6,7%). MP su se razlikovali u načinu mjerenja manjih izoformi hepcidina (hepcidin -20, -22 i -24) koje su uključene u neka imunokemijska mjerenja. Kod uzoraka s visokim koncentracijama hepcidina, moguća je prisutnost manjih izoformi hepcidina. Prijašnja istraživanja su pokazala da dulje stajanje (>1 dan) uzorka na sobnoj temperaturi dovodi do razgradnje hepcidina -25 na manje izoforme. Kod ovog istraživanja su uzorci bili na sobnoj temperaturi maksimalno 8 sati, tako da autori pretpostavljaju da heterogenost proizlazi iz činjenice da je nejasno da li MP mjere slobodni hepcidin ili hepcidin vezan na α2-makroglobulin. Taj nedostatak se može ukloniti samo modifikacijom testa, a ne harmonizacijom. Autori su procijenili da je maksimalna podudarnost između MP koja se može postići nakon optimizacije svih čimbenika na koje je moguće utjecati 8%.

Ispitivanje komutabilnosti pokazalo je da su potencijalni RM bazirani na nativnom uzorku plazme bolji od onih koji su bazirani na plazmi kojoj je dodan sintetski hepcidin. Uzrok tome bi mogao biti učinak matriksa, prisutnost drugog ne-nativnog analita i neodgovarajuća specifičnost nekih MP za sintetski hepcidin-25. Dobiveni rezultati ovog istraživanja pokazuju da dodavanje kriolioprotektanta (CLP) poboljšava komutabilnost, posebno kod nativnih RM. Pretpostavka je da CLP ima pozitivan učinak na zaštitu nativnog hepcidina od denaturiranja za vrijeme zamrzavanja/otapanja i liofilizacije. Nativni liofilizirani uzorak plazme s CLP je bio komutabilan za svih 10 ispitivanih MP i zadovoljio je kriterije komutabilnosti prema protokolu CLSI C53-A.

Ispitivanje stabilnosti sekundarnog RM pokazalo je da nije bilo značajnog pada koncentracije hepcidina u ispitivanim RM, osim za nativni liofilizirani RM bez CLP.

Pošto klinički prihvatljiva granica za CV između metoda nije prihvatljiva, autori su uzeli općeniti kriterij od ≤10%. Simulirana harmonizacija je potvrdila da kalibracija s nativnom liofiliziranom plazmom s CLP-om ima najbolju podudarnost između MP, sa CV od 7,7% za 97% uzoraka. Izračun TE zasnovan na CVI i CVG bio je 23,3% (optimalni), 46,5% (poželjni) i 69,8% (minimalni). Simulirani rezultati nakon harmonizacije s nativnim liofiliziranim kalibratorom s CLP su bili gotovo svi unutar granica za minimalni TE. Osim 2 imunokemijska rezultata, svi su bili unutar poželjne TE, a veći dio unutar granica optimalnog TE.

Zaključci istraživanja su sljedeći:

1) moguće je provesti harmonizaciju MP

2) komutabilni, stabilni RM je nativna, liofilizirana plazma s CLP-om

3) kalibracijom MP s odabranim RM postiže se smanjenje CV između MP od 28,6% na 7,7%.

Harmonizacija i standardizacija mjerenja hepcidina omogućit će definiranje referentnih intervala i granica odluke, primjenu smjernica i usporedbu rezultata raznih istraživanja.

Pripremila: Lora Dukić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

van Dongen-Lases EC, Cornes MP, Grankvist K, Ibarz M, Kristensen GB, Lippi G, Nybo M, Simundic AM, on behalf of the Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE), European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM). Patient identification and tube labelling – a call for harmonisation. Clin Chem Lab Med 2016; 54(7): 1141–1145. (stručno mišljenje)

Usprkos dostupnosti brojnih preporuka za uzorkovanje venske krvi, uključujući preporuku Instituta za kliničke i laboratorijske standarde CLSI H3-A6, preporuke Svjetske zdravstvene organizacije, te preporuke brojnih nacionalnih ekspertnih udruženja, Radna grupa za predanalitiku Europskog udruženja za kliničku kemiju i laboratorijsku medicinu (EFLM WG-PRE) je u opažajnom istraživanju provedenom u 12 europskih država, otkrila neprihvatljivo nisku usklađenost s CLSI H3-A6 preporukom. Pri tome su označavanje epruveta i sam proces identifikacije bolesnika prepoznati kao kritični koraci procesa koji zahtijevaju posebnu pažnju i poboljšanja kako bi se izbjeglo moguće krivo označavanje i zamjena uzorka. Naime, CLSI H3-A6 preporuča da se označavanje uzorka obavlja neposredno nakon uzorkovanja i to u prisutnosti bolesnika, a ovo istraživanje je utvrdilo da se označavanje uzorka nakon uzorkovanja poštuje u samo 53,4% slučajeva a od toga samo 29,6% uzoraka se označi u prisutnosti bolesnika. Pri tome, naravno, najveća odgovornost leži na zdravstvenom osoblju koje uzorkuje krv.

Cilj EFLM WG-PRE radne skupine i ovog rada je podizanje svijesti o važnosti poboljšanja kvalitete predanalitičkih procesa; identifikacije bolesnika i označavanja uzoraka, te donošenje preporuka za osiguranje istih.

EFLM WG-PRE preporučuje da se prilikom identifikacije bolesnika traže najmanje 2, a otimalno 3 identifikacijska podatka, od kojih jedan mora biti puno ime i prezime. Iako CLSI H3-A6 preporučuje označavanje uzoraka nakon uzorkovanja i u prisutnosti bolesnika, mišljenje EFLM WG-PRE je da vrijeme označavanje uzoraka (prije/poslije uzorkovanja) mora biti temeljeno na prospektivnoj analizi rizika procesa uzorkovanja krvi koje provodi svaka ustanova za sebe. Neovisno o tome kad će se označavanje uzorka provesti, preporuka je također da se označavanje izvrši u prisutnosti bolesnika. Kao i CLSI H3-A6, tako i EFLM WG-PRE preporučuje da podaci: ime i prezime bolesnika, datum rođenja, identifikacijski broj, datum i vrijeme uzorkovanja, identifikacijski podaci o osobi koja je uzorkovala krv budu zabilježeni. Za razliku od CLSI H3-A6 koja preporučuje da navedeni podaci budu na naljepnici na uzorku, EFLM WG-PRE preporučuje označavanje uzorka barkod naljepnicom koja može sadržavati sve navedene podatke. Ako navedeno ne može biti ispoštovano, tada navedeni podaci moraju biti zabilježeni u laboratorijskom informacijskom sustavu s jasnom sljedivošću do uzorka i bolesnika.

Na kraju važno je napomenuti, da se nesukladnosti prilikom identifikacije moraju pratiti i bilježiti pri čemu je neophodna kontinuirana edukacija djelatnika uz implementaciju stručnih preporuka.

Pripremila: Gordana Juričić, OB Pula, Pula